Apellidos y nombres de la Trabajadora Social
DNI de la Trabajadora Social
Correo electrónico de la Trabajadora Social
Empresa
Teléfono
Apellidos y nombres del Paciente Apellidos y nombres del Médico Tratante
DOCUMENTOS REQUERIDOS, MARCA LAS OPCIONES:
INFORME MÉDICO (ORIGINAL)COPIA DE HC FOLIADACOPIA DE HC VISADA
Detalles:
ADJUNTA LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS (ESCANEADOS):
COPIA DEL DNI DEL PACIENTE
COPIA DEL DNI DEL TRAMITANTE
CARTA PODER SIMPLE DEL PACIENTE
